TIL-терапия

CAR-T-терапия начинает с того, что специфичности нет, и её конструируют: в Т-клетку вводят рецептор к заранее выбранному поверхностному антигену. Отсюда её сильная сторона — воспроизводимость — и её слабость: пригодные антигены должны быть общими для многих пациентов, а таких почти нет за пределами линейных маркеров B-клеток.

TIL-терапия исходит из противоположного наблюдения. Опухоль уже инфильтрирована Т-лимфоцитами, и часть из них прошла отбор in vivo на неоантигены этого конкретного пациента — пептиды, возникшие из соматических мутаций именно этой опухоли. Специфичность не создают; её извлекают.

Что делает производственный процесс

Резецированную опухоль делят на фрагменты и культивируют в высокой концентрации интерлейкина-2. Смысл этой стадии биологический, а не технический: внутри опухоли Т-клетки подавлены — регуляторными клетками, TGF-бета, дефицитом цитокинов, — и избыток IL-2 выводит выжившие клоны из этого состояния. Затем следует протокол быстрого размножения: анти-CD3-антитело в качестве поликлонального стимула, IL-2 и облучённые аллогенные мононуклеары в роли питающего слоя, поставляющие костимуляцию. За две-три недели из горсти клеток получают порядка десятков миллиардов.

Продукт по природе поликлонален. Он содержит CD8- и CD4-клетки, распознающие множество разных пептидов через собственные HLA пациента, и потому не имеет одной точки ускользания: потеря опухолью одного антигена не отменяет ответ. Одновременно это делает продукт неохарактеризованным в обычном смысле — доля действительно опухолереактивных клеток в наивном препарате часто невелика, и её оценивают по маркерам недавней активации, таким как CD137 или PD-1.

Почему обязательна лимфодеплеция

Перед инфузией пациент получает кондиционирование циклофосфамидом и флударабином. Это не подготовка к приживлению чужеродной ткани — клетки собственные. Механизм иной: удаление эндогенных лимфоцитов освобождает гомеостатические цитокины IL-7 и IL-15, за которые в норме конкурируют все Т-клетки организма. Введённые TIL попадают в среду с избытком ростовых сигналов и начинают гомеостатическую пролиферацию. Дополнительно кондиционирование снижает численность регуляторных Т-клеток и супрессорных клеток миелоидного происхождения. Без этой стадии те же клетки в тех же количествах работают заметно хуже — эффект приписывается именно освобождению ниши.

Противоречие, которое остаётся

Персистенция введённых клеток коррелирует не с их числом и не с их цитотоксичностью в пробирке, а со степенью дифференцировки: дольше живут менее дифференцированные CD8-клетки памяти, сохранившие CD27 и CD28 и более длинные теломеры. Но получение клинической дозы требует многих делений, а каждое деление продвигает клетку по пути эффекторной дифференцировки и укорачивает теломеры. Дозы и качества одновременно достичь трудно — это структурное противоречие платформы, а не недоработка протокола. Отсюда «молодые» TIL с укороченным размножением и попытки задать состав продукта отбором.

Второе ограничение — мутационная нагрузка опухоли. Число неоантигенов примерно пропорционально числу несинонимичных мутаций, поэтому меланома и опухоли, вызванные ультрафиолетом или табаком, дают богатый репертуар, а опухоли с низкой мутационной нагрузкой — почти нет. Требования резектабельного очага, нескольких недель на производство и токсичности высокодозного IL-2 добавляются сверху.